Hvad betyder begrebet tidlig kontakt

Resume
Artiklen undersøger aspekter indenfor perinatalpsykologi og moderne tilknytningsteori. Denne viden er af høj relevans for professionelle, der arbejder med familiedannelse og dermed i gravidomsorg, fødselshjælp og barselsservice.

Stigende antal sundhedsprofessionelle er bekendt med tilknytningsteori, hvilket er positivt, da et tilknytningsfokus udgør en essentiel del af arbejdet med en tidlig, relationsbaseret indsats i forbindelse med familiedannelse og perinatal mental sundhed. Tilsvarende betragtes tilknytningsteorien som den mest betydningsfulde teori for at forstå, hvordan mennesker udvikler strategier til at opnå følelsesmæssig tryghed. Teorien beskriver forholdet mellem nærhed, beskyttelse og omsorg, samt selvstændighed, udforskning og selvtillid (1, 2).

Kvaliteten af det tidlige samspil mellem forælder og barn er afgørende for barnets fysiske og psykiske sundhed, og dets udviklingspotentiale, herunder dets kognitive, sociale og emotionelle funktion (3). Nervesystemet og hjernen udvikles og modnes gennem samspillet med primære omsorgspersoner (4). Det er også gennem de tidlige relationer med bestemte voksne, at barnet udvikler en relation og tilknytning - et varigt følelsesmæssigt bånd, der er essentielt for barnets overlevelse.

I arbejdet med gravide og spæd- og småbørnsforældre anvendes en tilknytning- og mentaliseringsbaseret forståelsesramme, som hænger tæt sammen. Teori og forskning indenfor denne ramme har afsløret, hvordan relationsmønstre overføres fra forældre til børn og dermed videreføres i generationer (5, 6). Disse relationsmønstre kan sandsynligvis forudsiges allerede under graviditeten (7). Mentalisering omfatter en imaginær proces, der involverer at finde mening med andres eller egen adfærd i relation til tanker og følelser. Mentalisering er i populære vendinger evnen til at se sig selv udefra og læse andre indefra, forstå andres og egen adfærd i lyset af tanker og følelser. Kort sagt: 'holding mind in mind' (8).

Tilknytning som udviklingspsykologisk begreb
John Bowlby, børnepsykiater og psykoanalytiker, betragtes som grundlæggeren af tilknytningsteorien i slutningen af 1960'erne (9, 10). Siden har tilknytningsforskningen oplevet eksplosiv vækst og anses i dag for den mest empirisk underbyggede psykologiske teori om menneskets personlighedsudvikling. Denne udvikling har sket i takt med stigende interesse for spædbarnsforskning og udvikling af forskningsmetoder til måling af tilknytning, der opfylder de strenge videnskabelige krav til validitet og reliabilitet. Teorien har haft stor betydning for vores forståelse af nære, emotionelle bånd, og deres betydning for personligheder og sundt mentalt helbred, såvel som risici for psykopatologi (2).

En præcis definition af tilknytning og tilknytningsteori findes ikke, men Bowlby beskriver, at tilknytningsteorien ser tilbøjeligheden til at skabe nære følelsesmæssige bånd som et grundlæggende element i menneskets natur, tilstede fra fødslen og gennem hele livet, "from cradle to grave" - et af hans mest anvendte citater. I barnealderen kan teorien bedst forstås som en relationsspecifik proces mellem forælder og barn, der resulterer i et tydeligt psykologisk bånd omkring barnets sjette levemåned. Denne udvikling sker i takt med barnets kognitive udvikling, hvor mentale repræsentationer af forholdet løbende udvikles.

Barnet har et tilknytnings-system, der inkluderer tilknytnings- og udforskningsadfærd. Systemet aktiveres, når barnet er bange, sygt eller ked af det (stress), hvilket udmønter sig i tilknytningssignaler (f.eks. gråd) til dets forældre. Forældrenes omsorgssystem aktiveres derefter (trøst og beskyttelse). Barnets mentale repræsentationer af tilknytning formes ud fra forældrenes gentagne respons på barnets signaler. Barnet udvikler også indre repræsentationer af andre oplevelser, som f.eks. leg med forældrene (11, 12).

I klinisk praksis observeres ofte stærk tilknytning mellem mor (far) og barn, ofte i forbindelse med hud-til-hud kontakt. Men dette er ikke identisk med tilknytning, selvom det selvfølgelig er altafgørende for relationens opbygning og barnets hjerneudvikling. Vi ser eksempler på, hvor nybagte forældre synes dygtige til grundlæggende omsorg, men har begrænset evne til at imødekomme barnets voksende relationelle behov. Et andet eksempel er vurderingen af god leg mellem mor (far) og barn, som ikke nødvendigvis indikerer en stærk tilknytning. For det første er det barnet, der knytter sig til forælderen. For det andet kan kvaliteten af små børns tilknytning primært vurderes, når barnet er stresset, bange, ked af det, sygt eller skadet - omkring et års alderen. Her kan man observere barnets behov for tryghed.

Efter ca. seks måneders alder og mere tydeligt omkring et til to-års alderen, manifesterer tilknytningsadfærd sig tydeligere (fx gråd, kalden, strækkede arme, bevægelse mod omsorgsperson). Når barnet ikke længere er bange eller ked af det, reduceres tilknytningsadfærden, og udforskningsadfærden aktiveres. Barnet udvikler forventninger til, hvordan det vil blive modtaget af omsorgspersonen, når tilknytnings-systemet aktiveres. Disse forventninger vil påvirke barnets relationer med andre mennesker.

Det er barnet, der udvikler tilknytning til en primær omsorgsperson, der er 'større, stærkere og klogere'. Barnet er afhængig af beskyttelse og omsorg, og evolutionært handler det om overlevelse, og barnets beskyttelse. Børn kan også knytte sig til misrøgende, overgribende eller voldelige forældre, fordi alternativet, evolutionært set, er døden.

Børn knytter sig generelt til deres primære omsorgspersoner, men kvaliteten af tilknytningen afhænger af den omsorg, barnet har modtaget fra forældrene.

Tilknytningsmønstre
Bowlbys samarbejde med Mary Ainsworth dannede grundlaget for, at tilknytningsteori og metodeudvikling siden har udviklet sig parallelt. Hun udviklede sammen med kolleger Fremmedtestsituationen (SSP) til at vurdere små børns tilknytning (13). Metoden involverer gradvist at aktivere barnets tilknytningssystem (stress) ved adskillelse og genforening med omsorgspersonen og tilstedeværelsen af en fremmed person. Barnet kommer ind i et venteværelse med legetøj, forælderen forlader rummet, for efter en periode at vende tilbage. Adskillelse og genforening er angstprovokerende for børn. Kvaliteten af tilknytningen observeres og måles gennem barnets adfærd ved genforeningen.

Små børns tilknytningsmønstre opdeles generelt i trygt og to utrygge mønstre: afvisende og ambivalent. Disse mønstre er organiserede, hvilket betyder at barnet har udviklet en specifik strategi for at opnå maksimal tryghed.

Det trygt tilknyttede barn har erfaringer med, at dets tilknytningsbehov (trøst og beskyttelse) er imødekommet af følsom og responsiv omsorg. Disse børn er lette at trøste og viser reaktioner, der tyder på at de er vant til at få deres behov tilfredsstillet. Hurtig tilbagevenden til leg efter trøst. Det trygge barn har en sikker base.

Modsat forholder det sig med utrygge mønstre: Børn bruger energi på at blive tæt på omsorgspersonen for at sikre beskyttelse. Det utrygt-afvisende barn har erfaring med afvisning, når tilknytningssignaler vises. Det undertrykker tilknytningssignaler og ser tilsyneladende u påvirket af separation. Barnet er stresset, selvom det ikke umiddelbart ser det, målt ved kortisolniveauer (14). Det utrygt-ambivalente barn er usikker på at blive set og hørt, hvilket kan skyldes stress eller depression hos forældrene. Barnet viser stærk tilknytningsadfærd for at sikre respons. Barnet kan fremstå underreguleret, svær at trøste, og skiftevis grædende og vred, med vanskeligt at regulere til legende adfærd.

Det utrygt-afvisende og -ambivalente barn har en organiseret strategi til at opnå tryghed, i modsætning til børn med utrygt-desorganiseret mønster.

Utrygt-desorganiseret tilknytning (15) fremstår under genforeningen med adfærd der ikke kan klassificeres, f.eks. en blanding af de organiserede strategier, kropslig stivhed, udtryksløst ansigt, at vende ryggen til, gå baglæns eller ligge magtesløst. Dette kan forbindes med traume-adfærd; kamp, flugt eller lammelse. Det ses ofte hos børn af misrøgende, overgribende eller voldelige forældre, og kan ses som et paradoks, hvor forælderen både er kilde til beskyttelse og fare. Mønsteret ses også hos børn, hvis forældre har ubehandlede tab eller traumer, samt forældre med psykiske problemer som stress, angst, depression eller personlighedsforstyrrelser (især skizofreni og bipolar lidelse) (16).

Longitudinelle studier (17) har vist øget forekomst af positive udviklingsresultater hos trygt tilknyttede børn, fra øget selvstændighed, gode relationer til venner og voksne, god følelsesmæssig regulering og håndtering af kriser til et positivt verdensbillede. Utrygt tilknyttede børn viser en større tendens til relationelle og psykiske udfordringer, især hos dem med utrygt-desorganiseret tilknytning, med en øget risiko for psykopatologi som voksne (18).

Det er vigtigt at understrege, at organiserede utrygge tilknytningsmønstre ikke er unormale eller patologiske. Internationale metanalyser viser, at kun lidt over halvdelen af os er trygt tilknyttede, ca. 30-40% har organiserede utrygge tilknytning, mens desorganisering ses hos 10-20 procent (ofte i konfliktrammede områder) (19). Tilknytningsmønstre kan ændre sig i takt med livshændelser, men kan med tiden blive mere faste (20, 21).

Tilknytning og omsorgsadfærd
Vores tilknytningsmønstre med forældrene udvikler sig over tid til generaliserede mentale repræsentationer (indre arbejdsmodeller), som kun delvist er bevidste. Den mest valide metode til at måle voksnes tilknytningsmønstre er Adult Attachment Interview (AAI) (22), som sammen med SSP betragtes som en "gylden standard" til måling af tilknytning. AAI identificerer, hvordan personen organiserer tilknytningsrelaterede tanker, følelser og erfaringer, og "overrasker" det ubevidste. Vurderingen af tilknytning hos voksne er ikke baseret på en beskrivelse af oplevelser, men på, hvordan personen forholder sig til dem (tilstand af sind) og på sammenhængen i fortællingerne i hele interviewet.

Det er interessant, at forældres tilknytningsmønstre, målt med AAI, med ca. 70-75% sandsynlighed kan forudsige kvaliteten af barnets tilknytning, målt med SSP. Dette gælder også gravide kvinder, dvs. før barnet er født (7). Der forekommer en intergenerationel transmission af tilknytning mellem mor og barn. Forskere har dog endnu ikke fuldt ud forstået mekanismerne bag denne transmission ("the transmission gap") (6), men flere studier har forsøgt at undersøge det.

I et psykologisk familiedannelsesperspektiv i gravidomsorgen kan vi, før barnet er født, få en indikation på kvaliteten af forældrenes omsorgspotentiale og dermed barnets muligheder for tryg tilknytning.

Prænatal tilknytning - et relativt nyt forskningsområde
Prænatal tilknytning beskriver den gravides følelsesmæssige tilknytning til det ufødte barn. Begrebet er et centralt element indenfor udviklingspsykologien. Der har været øget interesse for at definere, undersøge, måle og forstå den emotionelle relation mellem mor og ufødte barn i de seneste årtier. Større prænatal tilknytning er forbundet med bedre udvikling hos barnet (26).

Ideen om prænatal tilknytning er opstået af empiriske observationer af modersorg i forbindelse med spontanabort, og separation fra barnet efter fødslen. Disse observationer har bidrag til forståelsen af prænatal tilknytning.

En standarddefinition på prænatal tilknytning eksisterer ikke, men begrebet henviser ofte til Maternal-Fetal Attachment (MFA) (27). Condon definerede MFA som: "Det følelsesmæssige bånd, der normalt udvikles mellem den gravide og hendes ufødte barn" (28). Manglen på standarddefinition fører til forskellige termer som "antenatal tilknytning" eller "maternal-fetal tilknytning" (29).

Prænatal tilknytning involverer kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige komponenter. Empati og evnen til at forestille sig det ufødte barn er vigtigt for kvaliteten af prænatal tilknytning. Moderen forestiller sig både sig selv som mor og det ufødte barn. Prænatal tilknytning udvikles sammen med graviditetens fysiologiske udvikling, hvor moderen erkender og behandler barnets menneskelighed. Der er store individuelle forskelle i prænatal tilknytning.

Cuijlits og kolleger (29) peger på, at prænatal tilknytning hænger sammen med den grundlæggende erfaring med kærlighed. Kærlighed som neurofysiologisk begreb skaber forandringer i det autonome nervesystem og dermed varige bånd. Gravide associerer ofte ufødte børn med positive følelser som kærlighed, varme og glæde. Prænatal tilknytning er primært baseret på følelser. Den er relateret til adfærd og biologiske komponenter og er dynamisk og kontekstuel, afhængig af livssituationer, alder, social støtte og partnerstatus.

Da der ikke findes en standarddefinition på prænatal tilknytning, findes heller ingen universal metode. Typisk måles tilknytningen på et tidspunkt i graviditeten, og der mangler studier over tid.

Der findes forskellige skalaer til vurdering af prænatal tilknytning, som fx Maternal Fetal Attachment Scale (MFAS), Prenatal Attachment Inventory (PAI) og Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS). Der findes også en skala til måling af far-barnets prænatale tilknytning (PAAS). Disse instrumenter er primært udviklet til forskningsbrug.

At understøtte prænatal tilknytning i klinisk arbejde
Da prænatal tilknytning er et relativt nyt forskningsfelt, mangler der velundersøgt viden om faktorer, der øger prænatal tilknytning. Det mangler også specifikke og forebyggende interventioner. Sundhedsprofessionelle tilbyder mange tiltag til at forbedre relationen mellem den gravide og det ufødte barn. Mange gravide søger hjælp til at have et bedre forhold til barnet. Psykolog Margareta Broden har klinisk erfaring i at arbejde terapeutisk med prænatal tilknytning.

Terapi for gravide udgår fra en mentaliserings- og tilknytning-baseret forståelse. Denne tilgang kan anvendes i jordemoderarbejdet til at understøtte prænatal tilknytning. Jordemoderen forbliver nysgerrig og uden fordomme om den gravides indre repræsentationer af barnet.

Et vigtigt fokus er at skabe tillid mellem jordemoder og gravid. Det skaber tryghed for at kommunikere følelsesmæssige oplevelser. Målet er at øge mentaliseringsevnen for det ufødte barn og at opnå afbalanceret følelsesmæssig tilstand, åbenhed og nysgerrighed. Jordemoderen skal være lyttende og lade den gravide udtrykke sig i eget tempo. Den gravides unikke potentiale som kommende mor skal anerkendes og støttes.

Menneskets evne til mentalisering er dynamisk og kan påvirkes af stress. Jordemoderen skal være opmærksom på den gravides arousalniveau i konsultationerne. Tryghed og tid er essentielt for forebyggende tilknytning.

Jordemoderen giver verbalt og non-verbalt udtryk for, at hun ønsker at høre om barnet. Dialog er vigtigere end rådgivning. At finde drømme, håb og fortællinger om barnet er en fælles rejse.

Opsummering
Fremtidens gravidomsorg vil omfatte systematisk arbejde med prænatal tilknytning og mental sundhedsscreening for gravide, børn og familier. Fokus er forebyggelse fremfor behandling. Der er behov for mere forskning i prænatal tilknytning og udvikling af instrumenter til tidlig identifikation af gravide med udfordringer i tilknytning. Forebyggende interventioner til vordende familier er nødvendige.

Der findes mange dygtige fødselshjælpere i Danmark, der skaber optimale betingelser for forældrenes udvikling med fokus på tryg tilknytning til barnet. Tidlig udvikling af et psykologisk forældreskab er essentiel for barnets udvikling.

Familiedannelse er en relationel proces, og alle gravide har brug for relationel og følelsesmæssig støtte til at udvikle tillid til at være en god nok mor og til at forestille sig deres barn.

Christina Stenstrup er autoriseret klinisk psykolog, ph.d. (tilknytning) og cand.merc. (organisationspsykologi).

Anna-Katherine Højland er autoriseret klinisk psykolog/specialist i klinisk børnepsykologi og jordemoder/scanningsjordemoder.